Le formulaire d'inscription et médical
Le football est une activité physique impliquant un effort physique important. Dans le cadre de ce questionnaire, nous voulons vérifier votre aptitude physique à pratiquer le football, afin de vous éviter un problème médical. Nous vous prions donc de répondre consciencieusement à ces quelques questions.
S.v.p. veuillez compléter les champs marqués*
	Nom	*
	Prénom	*
	Adresse	*
	Ville	*
	Code postal	*
	Adresse courriel	*
	No Assurance maladie	*
	Date de naissance	AAAA MM JJ *
	Taille	pieds pouces*
	Poids	lbs*
	Nom du parent(s)	*
	Téléphones :	*Maison Cellulaire Travail Autre
	Questionnaire de santé
	Souffrez-vous d'une maladie visuelle?	*
	Portez-vous des lunettes?	*
	Portez-vous des lentilles cornéennes?	*
	Avez-vous des problèmes auditifs?	*
	Souffrez-vous d'évanouissement?	*
	Souffrez-vous d'épilepsie?	*
	Avez-vous déjà souffert de traumatisme crânien (commotion cérébrale) ? si oui, quand ?	Quand : *
	Souffrez-vous de désordres cervicaux ou neurologiques autres que ceux mentionnés ci-dessus?	*
	Souffrez-vous d'asthme ou de bronchite aigu?	*
	Avez-vous déjà souffert ou souffrez vous d'une maladie rénale quelle qu'elle soit ?	*
	Avez-vous une limitation de mouvements d'un de vos membres ou de la colonne vertébrale?	*
	Souffrez-vous de faiblesses musculaires?	*
	Souffrez-vous de diabète?	*
	Avez-vous déjà souffert de rhumatisme aigu?	*
	Souffrez-vous d'une affection cardiaque ou vasculaire?	*
	Ressentez-vous fréquemment des douleurs à la poitrine ou au coeur?	*
	Votre médecin vous a-t-il déjà mentionné que vous aviez une tension artérielle trop élevée?	*
	Souffrez-vous de maladie contagieuse de la peau?	*
	Prenez-vous des médicaments?	*
	Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? si oui, quand?	Quand : *
	Avez-vous subi une blessure quelconque au cours des six derniers mois?	*
	Souffrez-vous de maladie ou d'affection autre que celles mentionnées ci-dessus?	*
	Énumérer les blessures survenues dans la pratique de votre discipline et qui vous ont déjà tenu à l'écart du jeu. ***Veuillez aussi indiquer si vous avez une allergie particulière :	*
	Date	*